Cuando inició el 2020, ninguno de los médicos actuales y futuros nos imaginamos que nos veríamos involucrados en una situación mundial que, a decir verdad, parece sacada del guión de una película de suspenso. Este escenario casi apocalíptico nos ha obligado a reinventarnos como profesionales, como educadores y como gremio en general, comprometiendo tanto nuestra vida personal, como nuestra salud mental.
La atención primaria es fundamental para el sistema de salud y es particularmente importante durante las pandemias como COVID-19. El triage en los servicios de urgencias, la atención de tele-consulta para pacientes agudos y para el control de los crónicos, y la educación de los pacientes son algunas de las grandes responsabilidades del médico general en esta crisis. Desafortunadamente, estos momentos de dificultad han dejado al descubierto muchas deficiencias de la atención en salud de nuestro país.
Algunos autores han comparado este escenario con desastres naturales, dejando al descubierto la población vulnerable a trastornos de salud mental, las cuales incluyen personas que han estado en con-tacto directo o indirecto, personal de salud por mayor exposición, personas con antecedentes de salud mental y personas que estén altamente involucradas en medios de comunicación y noticias, independientemente del medio en el que consulten (1).
A diferencia de los sistemas de salud de países de altos ingresos, el modelo colombiano tiene un rendimiento inferior en varias medidas del desempeño de la atención primaria, incluida la cantidad de visitas al médico per cápita y la cantidad de muertes evitables por afecciones crónicas, ubicándose entre los últimos lugares de los países de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Eco-nómicos) con 2.2 médicos por cada mil habitantes en 2018 (2). Estos números son desalentadores especialmente cuando se hace el análisis de cuántos de esos médicos son especialistas esenciales para la atención de la pandemia, tales como internistas, anestesiólogos, urgenciólogos (o emergenciólogos) e intensivistas. El estimado se ubica en no más de 4000 especialistas de estas áreas (3).
Pero entonces, ¿cuál es el verdadero rol de los médicos generales durante la pandemia? Citando las muy adecuadas palabras de la directora de GestarSalud, Elisa Torrenegra, “Claramente no hay suficientes camas para la población que necesitará estos cupos, y existen otros pacientes con patologías crónicas distintas y que requieren atención médica especial”. La segunda afirmación es muy interesante y ya ha sido tratada previamente por la Organización Panamericana de la Salud, cuando afirmaron que debía incluirse la atención de pacientes con enfermedades crónicas en los planes de manejo de la pandemia, pues el descuido de estos pacientes generaría un pico tardío de mortalidad en esta crisis (4). Muchos países han fortalecido sus programas de tele-medicina con ese fin, pero analicemos qué ha logrado el nuestro y qué papel jugamos los médicos generales.
Aquellos pacientes que buscan atención primaria regular y de rutina se enfrentan a nuevas barreras para las atención primaria de rutina, significado una modificación a lo que, como médicos, venimos acostumbrados; por ejemplo, en Estados Unidos casi el 90 por ciento de los proveedores de atención primaria informaron recientemente que están limitando los controles regulares de pacientes crónicos (5) y la CDC recomiendan que "los sistemas de atención médica prioricen las visitas urgentes y retrasen la atención electiva para mitigar la propagación de COVID-19 en los entornos de atención médica" (6). Esto es un error, ya que retrasar el manejo de las condiciones crónicas puede empeorarlas. Es importante que en Colombia no se repliquen estas medidas, ya que cuando las personas no pueden recurrir a la atención primaria para atención de rutina o relacionada con COVID, pueden inundar hospitales y centros de atención de urgencia ya superpoblados y más costosos, lo cual podría colapsar el sistema y aumentar la transmisión del virus, como ha ocurrido en países como España o Italia.
La atención de telesalud que podemos brindar los médicos generales, la educación a los pacientes, el control de patologías crónicas y un triage virtual, son algunas de las estrategias que se han venido adoptando en el país para mitigar los efectos inmediatos y a mediano plazo que puede traer esta emergencia. Adicionalmente, algunos países están optando por la reapertura temprana de sus centros de atención primaria. En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud (NHS) también recomendaba que las personas sólo debían asistir al consultorio de un médico en persona, si el médico les había pedido expresamente que lo hicieran debido a serias preocupaciones, sin embargo, recientemente han iniciado protocolos de reapertura de servicios de atención primaria para mitigar la morbimortalidad indirecta de la pandemia en pacientes sin patología urgente (7).
La detección de casos sospechosos de COVID-19 es otro punto vital del rol de los médicos generales en la pandemia. Las personas que han estado expuestas a infectados por el SARS-Cov2 o incluso la población general no expuesta va a buscar la realización de pruebas o asesoramiento médico con respecto al virus, pero gran parte de los proveedores de atención no tienen la capacidad para detectar COVID-19 y los que la tienen, es una capacidad limitada. El diario El Tiempo reportó en abril que Colombia tendría capacidad para realizar sólo 17.000 pruebas diarias para detección del nuevo coronavirus al inicio de la pandemia (8). Aunque la capacidad de diagnóstico ha aumentado significativamente desde entonces, es de vital importancia que los médicos generales estemos entrenados para la detección de casos sospechosos y su direccionamiento a centros con capacidad de realizar pruebas moleculares de detección, así como la educación a los pacientes sin criterio de ser sometidos a estos ensayos, y más importante aún, reforzar la prevención primaria en la población en aras de no saturar el volumen diagnóstico ni las camas hospitalarias.
Como la pediatría es la especialidad que quiero ejercer en un futuro, para mí es de especial interés que las vacunas no aplicadas durante la pandemia pueden provocar otros brotes de enfermedades prevenibles en los niños. Aunque las organizaciones de atención médica como la CDC continúan enfatizando la importancia de inmunizar a los niños contra otros virus, también señalan que la cantidad de niños que reciben sus vacunas ha disminuido significativamente en los últimos tiempos (9). Esto podría, en parte, ser el resultado de medidas de cierre y políticas de permanencia en el hogar, pero también es probable que se deba a las cancelaciones y demoras mencionadas anteriormente en las citas de atención primaria. Sacha Deshmukh, Director Ejecutivo de UNICEF Reino Unido, advirtió que "hasta 117 millones de niños podrían perder las vacunas debido a la pandemia mundial" (10). En Colombia, expertos han estimado que la tasa de vacunación en niños, que hoy en día supera el 90%, podría caer incluso al 70% de no tomarse medidas (11). Como médicos generales, será nuestra responsabilidad velar por el cumplimiento del Plan Ampliado de Inmunizaciones en nuestros pacientes para evitar el escenario catastrófico de rebrotes de enfermedades prevenibles ya controladas.
El sistema de atención primaria en salud está luchando particularmente para satisfacer las necesidades de los colombianos durante la pandemia, dejando a un lado las necesidades de los profesionales. En un estudio realizado en España, con una muestra de 421 profesionales, se encontró que el 46.7 % de los participantes sufrieron estrés, el 37 % ansiedad, el 27.4 % depresión y el 28.9 % tras-tornos del sueño, obteniendo mayores porcentajes el personal femenino (12). Esta pandemia trajo consigo una deshabituación a lo ya asumido como cotidianidad, dejó de importar en qué campo de la medicina se desenvuelve cada especialidad y todos pasamos a ser médicos COVID-19, haciendo que pediatras manejen adultos, psiquiatras pacientes críticos y médicos quirúrgicos pacientes clínicos (13). En un estudio transversal colombiano que incluyó 531 médicos generales, un tercio presentó estrés laboral leve, 6% estrés laboral severo, síntomas de ansiedad en 72.9% y 37.1% presentaron síntomas de miedo al COVID-19. Se identificaron factores como el confinamiento, el incumplimiento ciudadano de las medidas de distanciamiento social y la carencia de medidas de higiene como factores generadores de deterioro en la salud mental de los profesionales de la salud. (14). Indudablemente, se deben adelantar esfuerzos para conservar la salud mental del personal de la salud antes de que su propio deterioro se vea traducido en su vida extra laboral y en la atención a sus pacientes.
La pandemia revela cuán crítico es invertir en el rediseño de nuestro sistema de atención primaria, especialmente para los más vulnerables entre nosotros. Varias políticas podrían ayudar a las prácticas de atención primaria a desarrollar capacidades a corto plazo y enfrentar crisis futuras a largo plazo. Los formulado-res de políticas pueden aumentar lo que pagamos por la atención primaria y cómo lo pagamos, pasando de la tarifa por prestación de servicio a modelos que recompensan el valor sobre el volumen, permitiendo a los proveedores brindar atención integral y de alta calidad. También podrían desarrollar modelos de pago que recompensen el tiempo que pasamos con los pacientes y la construcción de relaciones duraderas y de confianza, lo que demuestra la importancia de una atención primaria efectiva. También se debe aumentar la disponibilidad y la oferta de atención primaria, especialmente para las comunidades de bajos ingresos, a través de programas estatales que ofrezcan incentivos financieros a los proveedores que cubran áreas desatendidas. Un sistema de atención primaria más sólido y que funcione mejor ahora es más importante que nunca para salvar vidas en una crisis de salud cada vez más desalentadora.
Finalmente, quiero decir que hoy más que nunca, ser médico se trata de pese a los riesgos, de los maltratos y de los abusos que se comenten en contra del personal de la salud, seguir dando lo mejor de nosotros para subsanar un poco la crisis de la pandemia, se trata de poner a un lado nuestras necesidades para satisfacer la de los demás. Esto es una elección de vida que tomamos en beneficio de los demás, es por ello que pienso que mi papel como médico en la sociedad pandémica, es el de brindar un poco de humanidad al trabajo que día a día hacemos, del que se espera tanto, pero se dignifica tan poco. Al fin y al cabo, los médicos generales somos los cimientos de la atención en salud. Quiero finalizar con una frase del director general de la Organización Mundial de la Salud, el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus: “La mejor defensa contra los brotes de enfermeda-des y otras amenazas para la salud es la preparación, que incluye invertir en la construcción de sistemas de salud sólidos y atención primaria de salud. […] Si no invertimos en ambos, enfrentaremos no solo las consecuencias para la salud, sino también las consecuencias sociales, económicas y políticas que ya estamos experimentando en esta pandemia" (15).
Daniela Londoño Cañas
Médica - Universidad de Manizales
Diplomada en AIEPI - Universidad de Antioquia
BIBLIOGRAFÍA
1. Tellez J. (2020) La Salud Mental del Médico durante la Pandemia. Retrieved 15 August 2021, from http://www.psiquiatriabiologica.org.co/wp-content/uploads/2020/06/LA-SALUD-MENTAL-DEL-MEDICO-DURANTE-LA-PANDEMIA-TELLEZ-JORGE-2020.pdf
2. Health resources - Doctors - OECD Data. (2020). Retrieved 10 June 2020, from https://data.oecd.org/healthres/doctors.htm
3. Diario La República (2020). Por cada 1.000 habitantes en Colombia, hay alrede-dor de 1,5 médicos generales. Retrieved 10 June 2020, from https://www.larepublica.co/economia/por-cada-1000-habitantes-en-colombia-hay-aproximadamente-15-medicos-generales-2982596
4. PAHO Director says fight against COVID-19 pandemic must include chronic dis-ease care - PAHO/WHO | Pan American Health Organization. (2020). Retrieved 10 June 2020, from https://www.paho.org/en/news/26-5-2020-paho-director-says-fight-against-covid-19-pandemic-must-include-chronic-disease-care
5. Physician practices modify operations to cope with COVID-19. (2020). Retrieved 10 June 2020, from https://www.modernhealthcare.com/physicians/physician-practices-modify-operations-cope-covid-19
6. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). (2020). Retrieved 10 June 2020, from https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/framework-non-COVID-care.html
7. Reopening NHS services must be safe, unions say. (2020). Retrieved 10 June 2020, from https://www.bbc.com/news/uk-52668014
8. Tiempo, C. (2020). Colombia se alista para realizar 17.000 pruebas diarias de coronavirus. Retrieved 10 June 2020, from https://www.eltiempo.com/unidad-investigativa/pruebas-de-coronavirus-diarias-que-se-hacen-en-colombia-479816
9. Effects of the COVID-19 Pandemic on Routine Pediatric Vaccine Ordering and Administration — United States, 2020. (2020). Retrieved 10 June 2020, from https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6919e2.htm
10. Over 13 million children globally did not receive vaccines – even before Coro-navirus disrupted immunisation – UNICEF - Unicef UK. (2020). Retrieved 10 June 2020, from https://www.unicef.org.uk/press-releases/over-13-million-children-globally-did-not-receive-vaccines-even-before-coronavirus-disrupted-immunisation-unicef/
11. Fernando Rosso. (2020). ¿Qué sabemos hoy del COVID-19? Conversatorio Fundación Valle de Lili.
12. Santamaría M (2020) Impacto psicológico de la COVID-19 en una muestra de profesionales sanitarios españoles. Revista de psiquiatría y salud mental (Barcelona) 14 (2021) 106-112
13. Halazun (2020) ‘Today, We Are All Covid-19 Doctors’. Retrieved 15 August 2021, from https://www.nytimes.com/2020/04/06/opinion/coronavirus-doctor-covid.html
14. Monterrosa-Castro (2020) Estrés laboral, ansiedad y miedo al COVID-19 en médicos generales colombianos. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud UNAB vol. 23(2):195-213
15. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 13 May 2020. (2020). Retrieved 10 June 2020, from https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---13-may-2020
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