PSICOTERAPIA FORMATIVA EN PSIQUIATRÍA DE ENLACE, por David Alberto Campos Vargas

PSICOTERAPIA FORMATIVA EN PSIQUIATRÍA DE ENLACE

David Alberto Campos Vargas*

I

La psiquiatría de enlace nos sitúa en uno de los contextos más dramáticos, y al mismo tiempo más hermosos, del ejercicio de la medicina. Diversos aspectos existenciales, filosóficos y teológicos entran en juego, desbordando lo puramente psíquico:

a. El paciente se enfrenta a la perspectiva de su propia finitud. Y sucede que el hombre, por más que la niegue, no se siente conforme con ella. De hecho, suele sentir pavor ante ese corte definitivo e irrevocable de su existencia. Y, si no se ve cercenado de momento por ese corte definitivo, con frecuencia siente inmenso dolor y pesar ante las distintas pérdidas que se lo recuerdan (y, en cierto sentido, se lo anticipan). 

Dicha finitud es una experiencia universal, de la que nadie ha escapado: es algo ineludible, propio de la naturaleza humana. Está siempre presente, y su presencia, molesta y generadora de conflicto, permea todo acto médico. Y la psiquiatría de enlace no es una excepción. El propio psiquiatra sabe, de entrada, que él mismo ha de morir algún día, tal como su paciente. 

Esa finitud también se manifiesta como renuncia (a una concepción personal de la belleza o de la salud, a un miembro, a un órgano); a veces llega como limitación (en su desempeño cotidiano, en sus facultades mentales, en su resistencia o capacidad física); otras veces, en forma de deformidad o mutilación; otras tantas, en forma de enfermedad que se impone y que exige una modificación del estilo de vida que se ha llevado hasta entonces.

De otro lado, esa finitud tiene también sus repercusiones en la familia y los otros sistemas relacionados con el enfermo. Podría afirmarse, con toda seguridad, que aquellos que tienen algo que ver con ese paciente experimentan también cierta conmoción existencial: su dolencia les recuerda su propia fragilidad. 

b. El paciente queda de cara a la propia vida, como mirándose a un espejo. Y no todo lo que se refleja resulta hermoso o agradable. Lo que ha hecho (y lo que ha dejado de hacer) se le aparece, inequívoco y diáfano, contundente como una revelación.

Emerge entonces la necesidad de perdonar, de contactar a los seres queridos que no se han frecuentado desde hace años, de decir las palabras de cariño que no se habían dicho hasta entonces. Pero es tan paradójica la condición humana, que a veces esas necesidades son aplazadas, negadas o simplemente reprimidas. Y el sufrimiento y la sensación de vacío existencial se hacen aún mayores.

c. El paciente siente la carga, muchas veces abrumadora, de asumir realidades inherentes al hecho de estar hospitalizado: se ven vulnerados su narcisismo, su autonomía, su privacidad, su productividad intelectual y económica, su propio ritmo de vida. Y, de otro lado, aparecen las privaciones, el dolor y la incertidumbre (siendo frecuentes los temores a empobrecerse por los costos del tratamiento, a ser abandonado, a morir o a quedar con secuelas).

d. El paciente muchas veces se pregunta qué habrá después de esta vida terrena, con qué se encontrará. Es la consecuencia lógica de su temor a morir, y les ocurre tanto a creyentes como a no creyentes. 

He visto que a muchos agnósticos y ateos les aterroriza enormemente la posibilidad de que, efectivamente, no haya nada más para ellos. Los creyentes sí suelen esperar una vida posterior, y por eso contemplan mucho más tranquilos la posibilidad de morir, pero son asediados por el temor a no alcanzar la salvación, y por los escrúpulos relacionados con la posibilidad de no haber tenido la suficiente fe o no haber realizado las suficientes buenas obras. 

Teniendo en cuenta estos aspectos, tenemos la misión de realizar un ejercicio formativo, integrador, con aspiración holística, que contribuya a que el paciente logre: 

1. Encontrarle un sentido a su dolencia, y a su propia existencia, al entender su enfermedad como una posibilidad de cambio.

2. Adquirir nuevos aprendizajes y nuevas formas de afrontar la vida.

3. Tomar lo ocurrido (la historia de su vida), asimilarlo, elaborarlo, integrarlo y reinterpretarlo, quitándole su poder deletéreo y confiriéndole nuevos significados.

4. Hacer de la experiencia de la hospitalización una coyuntura provechosa, que permita allanar el camino hacia la plenitud y la felicidad (hacia la realización existencial).

5. Retomar el cuidado de su vida espiritual, y redefinirse en aras de lograr un mayor equilibrio psíquico.

Por eso el psiquiatra de enlace está llamado a ser un estudioso de  la existencia humana y sus problemas (su caducidad, su talante agridulce, sus ironías, sus imperfecciones, sus insuficiencias). Y es por eso que debe también tener algo de filósofo, de teólogo, de sociólogo y de sacerdote. La simple ciencia médica es francamente insuficiente. 

II

La psicoterapia es una herramienta de tremenda utilidad en  el ejercicio clínico de la psiquiatría. Y la psiquiatría de enlace no es una excepción. Tan importante como la farmacoterapia o el tratamiento de las enfermedades de base. 

Eso sí, la misma singularidad del contexto hospitalario exige que dicha psicoterapia cumpla con estas condiciones:

1. Brevedad, tanto en las sesiones como en las intervenciones. El paciente muchas veces está aquejado de dolor, se fatiga con facilidad y no puede mantenerse en la misma posición por mucho tiempo.  Debemos ser ágiles y altamente eficientes, optando por formatos y técnicas que permitan alcanzar los logros terapéuticos con un desgaste mínimo. 

2. Flexibilidad, tanto en el encuadre como en la propia técnica. Al paciente hospitalizado lo llevan de un lado a otro, le realizan exámenes, lo trasladan a otras instituciones, lo atienden distintos especialistas. El buen psicoterapeuta se debe amoldar y adaptar a dichas situaciones. Está llamado a ofrecer, en un tiempo limitado y a sabiendas de que el primer encuentro puede también ser el último, un espacio para que el paciente incremente sus posibilidades de formación, integración, aprendizaje y cambio.  

3. Versatilidad. El psiquiatra debe moverse con fluidez entre distintas perspectivas. Si se busca un abordaje completo, una psicoterapia total, el psiquiatra debe atreverse a ir más allá de los límites que trata de imponer cada escuela. 

La inventiva, la recursividad y la creatividad deben ser sobresalientes en el psiquiatra de enlace, por el mismo hecho de que en el ámbito hospitalario hay pocas certezas y mucho movimiento, y también por la realidad innegable de que cada cerebro es único, cada historia de vida es única y cada paciente es único en su forma de responder a la enfermedad y a las vicisitudes de la hospitalización.

No quiero decir que no se pueda ayudar al paciente con aquellas estrategias que nos legaron los primeros grandes maestros (Bleuler, Alexander, Groddeck, Lipowski, von Uexküll, Balint); lo que señalo es que sería necio limitarnos a replicar un guión preestablecido o usar las mismas intervenciones para pacientes tan distintos (y en contextos históricos, sociales y culturales tan diferentes). Los mismos trucos no son útiles para todos los pacientes. 

Cuanto más amplio sea nuestro arsenal técnico, y cuanto más diversos los enfoques teóricos que dominemos, mejores serán los resultados. 

4. Practicidad. Debemos ser realistas y pragmáticos en nuestro abordaje. No se trata de reducirnos a lo meramente sintomático, como pregonan algunos. Pero sí de entender que tenemos un tiempo limitado, y que el paciente necesita resolver cuestiones existenciales presentes y acuciosas, que requieren una pronta solución. 

5. Debe brindar un apoyo al paciente. Apoyo genuino, no impostado. Apoyo eficaz. 

No es que el enfoque psicoterapéutico en psiquiatría de enlace deba ser exclusivamente tipo psicoterapia de apoyo. Grandes enlacistas como Liebermann y Alexander nos han demostrado que hasta los abordajes psicoanalíticos de inspiración freudiana pueden resultar bastante útiles. Lo que estoy afirmando es que la psicoterapia en el contexto hospitalario debe ser vivida como un soporte fuerte y sólido por esa persona que se está viendo a sí misma, en el torbellino de la enfermedad, sumamente frágil y a punto de desmoronarse.   

6. Debe promover la formación del paciente. 

La hospitalización y sus circunstancias golpean a todas las personalidades y temperamentos. Pero el impacto es mayor, y más nocivo, si el self del paciente está pobremente cohesionado e integrado. Puede llevarlo incluso a la psicosis. En ese orden de ideas, y sin olvidar los principios de brevedad, practicidad y eficiencia, la psicoterapia en Psiquiatría de Enlace tiene la misión de contribuir a la cohesión y la integración del self. 

Un paciente bien integrado y ensamblado, con todas sus dimensiones psíquicas debidamente ecualizadas, está en mejores condiciones de sobrellevar la enfermedad y el tratamiento, y por lo general tiene un pronóstico mucho más favorable.

7. Debe permitir el aprendizaje. 

Como ya las neurociencias han demostrado, hasta la expresión de los genes se modifica si el paciente pasa de una posición de “víctima de la enfermedad” a una de “persona que ha aprendido de su enfermedad”.

No podemos, hasta la fecha, viajar en el tiempo y modificar la historia del paciente. Lo que sí podemos hacer es allanar el terreno para que el paciente aprenda de lo vivido, y saque provecho de sus experiencias. Tampoco podemos evitarle los problemas que se le presentarán por el simple hecho de existir. Pero sí podemos permitir que descubra formas más inteligentes y sanas de afrontarlos. 

8. Debe ir más allá de la reducción de los síntomas.

No podemos limitarnos a reducir la ansiedad o mitigar el dolor. Eso sería hacer un trabajo chapucero y falto de ambiciones, y el paciente terminaría recibiendo una atención mediocre. El primer escalón de la terapia en Psiquiatría de Enlace sí es la reducción sintomática, obviamente, pero no podemos quedarnos ahí. La existencia humana es algo que trasciende esas fronteras.

9. Debe favorecer la adaptación y la aceptación.

Los aportes de Kübler-Ross deben ser tenidos en cuenta. La vivencia de la enfermedad, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, los diferentes duelos vividos en la escena hospitalaria y todas las situaciones relacionadas, nos exigen una psicoterapia encaminada a que el paciente no sólo sobreviva, sino también disfrute lo más plenamente posible su existencia, aceptando lo que no puede cambiar y desarrollando habilidades para estar feliz, funcional y productivo por el resto de sus días.  

10. Debe promover lo espiritual y trascendente. 

A los pacientes les sirve perdonar, liberarse de todo tipo de rencillas, acercarse a Dios y descubrir su dimensión religiosa más profunda y fuerte.

Ahí está la fuente misma de la vida. Por eso algunos logran remisiones inexplicables de su enfermedad, o curaciones que hasta los más escépticos terminan calificando de milagrosas. Por eso muchos potencian las bondades de los tratamientos que consiguen, y logran sobrevivir y llevar vidas plenas y dichosas. Y por eso la inmensa mayoría, más allá del desenlace, logra una vivencia y un afrontamiento positivos. Incluso en el paciente moribundo, favorecer este aspecto espiritual hace todo más llevadero, y le permite desprenderse y despedirse sin afanes ni lamentos. 

No falta el ateo militante y acérrimo. Yo mismo he visto varios, que ni siquiera en el trance final de la existencia aceptan la idea de lo divino o trascendente. En esa situación, debemos mantener el respeto por las ideas y convicciones del paciente. El hecho de que algo sea bueno y provechoso no quiere decir que sea del agrado de todos.   

III

La psicoterapia formativa, como todo tipo de psicoterapia en psiquiatría de enlace, debe ser sucinta, dúctil y eficiente a la hora de aportar soluciones y disminuir el sufrimiento y las cargas que la enfermedad produce en los pacientes, las familias y el personal médico.

Las metas de la psicoterapia formativa (plenitud existencial, reflexión filosófica, redefinición del paciente y de sus contenidos mentales, potenciación de los aspectos espirituales y trascendentes, formación, integración armónica, cohesión del self, praxis, aprendizaje, adquisición de nuevos significados y nuevas estrategias de afrontamiento) deben aterrizarse a la situación de premura y limitación de recursos que impone el contexto de la psiquiatría de enlace. Dichas metas nos señalan un camino, pero debemos buscarlas con actitud prudente y realista.

Como el que usualmente llama al enlacista es alguno de los médicos tratantes, debemos tener en cuenta que, a veces, el paciente puede negarse a ser atendido. Dejando de lado cualquier viso de narcisismo, y entendiendo que además de las distorsiones cognitivas y los prejuicios personales hay factores sociales y culturales en juego, debemos acatar respetuosamente la decisión del paciente.  

El tiempo por encuentro no debe superar los treinta minutos; es decir, se debe repartir una sesión estándar de psicoterapia formativa en cuatro encuentros. Si hay intenso dolor o alteración del estado de conciencia, el encuentro se debe postergar mientras se contacta al equipo tratante y se resuelve dicha situación. Nuestra intención es ayudar al paciente, en todos los flancos.

Como el encuentro se hace casi siempre en el ámbito hospitalario, el psiquiatra de enlace debe procurarse una silla junto a la cama del paciente, de tal modo que se pueda establecer un contacto visual horizontal. Asimismo, debe buscarse un horario propicio (en el que las visitas y las rondas médicas no generen interrupciones innecesarias) y una habitación cómoda y silenciosa en la que se preserven la privacidad y la confidencialidad.

Las reuniones con la familia deben hacerse, idealmente, en una oficina adecuada para tal fin: con varios asientos, bien iluminada, con un computador y un tablero para dar explicaciones, resolver dudas y despejar inquietudes. Como este lugar debe cumplir exclusivamente la función de encuentro con las familias, debe estar libre de profesionales que estén “entrando y saliendo”, y lo suficientemente alejado de las camas de los pacientes como para no perturbar su descanso o su intimidad.  

Es necesario un intercambio empático y respetuoso de experiencias entre el psiquiatra y el paciente, en el que éste pueda comunicar abiertamente las vivencias, ideas y emociones relacionadas con su condición. Debe favorecerse lo catártico en una primera instancia, antes de proceder a los señalamientos, las clarificaciones y las otras maniobras que sean pertinentes.

De otro lado, es útil favorecer el empoderamiento del paciente. Que conozca bien su enfermedad, que esté enterado de su tratamiento, que colabore en lo que pueda a la hora de buscar una pronta recuperación o al menos un mejor desenlace. De este modo, el equipo tratante gana un aliado y el paciente mejora su pronóstico. Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que algunos pacientes prefieren saber apenas lo necesario de su enfermedad, y que la legislación contempla el derecho a no informarse; en estos casos, es conveniente reunirse con los allegados y aclararles la situación; si se da la situación de ausencia de acudientes, debemos proceder a informar al comité de ética institucional y a trabajo social.  

IV

Para finalizar, éstas serían unas recomendaciones útiles para el psiquiatra que hace psicoterapia en psiquiatría de enlace:  

a. Conviene identificar pronto, en el primer encuentro, cuáles son los problemas que el paciente considera más urgentes, relevantes y actuales.

b. Es clave establecer una adecuada relación médico-paciente, encaminada a una fecunda alianza terapéutica.

c. El enlacista debe conocer muy bien qué medicación está recibiendo el paciente, y maniobrar prudentemente a nivel farmacológico, teniendo en cuenta el perfil de seguridad, la relación riesgo-beneficio y las potenciales interacciones medicamentosas de cada fármaco que formule.

d. Es sumamente útil explorar los imaginarios que el paciente, la familia y el mismo equipo tratante tengan a propósito de la vida, la muerte, la salud, la enfermedad y el tratamiento.

e. Es deseable que el enlacista cultive sus habilidades sociales y comunicativas. Cuando existan desavenencias y rivalidades entre los miembros del equipo tratante, debe tender puentes y armonizar, en aras de brindar una atención de calidad. De otro lado, debe propender a que el paciente y su familia obtengan información clara y precisa de parte de los médicos tratantes acerca del diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad. 

f. El buen psiquiatra de enlace desempeña con prudencia su labor. Sólo brinda información si está seguro de ella, y promueve a cada instante la discreción y el manejo respetuoso y confidente del historial médico del paciente. Está llamado, asimismo, a invitar a los tratantes a dar de manera correcta todo tipo de noticias (buenas y malas) al paciente y su familia. 

g. Por último, el enlacista debe mantener siempre una actitud humilde y conciliadora. Dichas cualidades le permitirán soportar sin extenuarse la soberbia y las inseguridades de sus colegas, las pretensiones y dinámicas patológicas de las familias, las dificultades que entrañan ciertos escenarios clínicos, los prejuicios que las personas de escasa educación tienen de su disciplina, y los mismos fracasos del tratamiento médico. 

Como lidia con el padecimiento humano, esa humildad lo protegerá también del desgaste que produce el saber que muchas veces, pese a la tecnología, el esfuerzo y las buenas intenciones, la ciencia médica termina de rodillas ante la muerte.  

David Alberto Campos Vargas 

*

Médico y cirujano, Pontificia Universidad Javeriana

Especialista en Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana

Neuropsicólogo, Universidad de Valparaíso

Neuropsiquiatra, Pontificia Universidad Católica de Chile

Filósofo, Universidad Santo Tomás de Aquino

Teólogo, Obispado castrense de Colombia

REFERENCIAS

Bleuler, E. Lehrbuch der Psychiatrie. Berlin, 1975

Campos, D.A., Relación médico-paciente, 2015, Armenia
Campos, D.A., ¿Qué hace a un buen psicoterapeuta?, 2017, Armenia
Goldberg R, Green S. Medical psychotherapy. Am Fam Physician. 1985;31(1):173-8

Gómez, C.A. Short Psychotherapeutic Techniques in Liaison Psychiatry, 2008
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Zuger A. Dissatisfaction with medical practice. N Engl J Med 2004

David Alberto Campos Vargas (Colombia, 1982)